Cadastro Biocard

    Dados Pessoais

    Nome

    Idade

    E-mail

    Cartão do SUS

    Cartão do Plano de Saúde

    Telefone

    Selecione seu Estado

    Endereço (rua, número, bairro)

    CEP:

    Contato de Emergência

    Familiar (nome e telefone)

    Médico (nome e telefone)

    Informações sobre a saúde

    Doença principal

    Ano do diagnóstico

    Doença secundária

    Alergia a medicamentos

    Tem diabetes?

    SimNão

    Tem hipertensão?

    SimNão

    Utiliza medicamento de uso contínuo?

    SimNão

    Utiliza quais medicamentos biológicos?

    AbatacepteAdalimumabeEtanercepteCertolizumabeRituximabeVedolizumabe

    Retira o seu medicamento através de:

    Farmácia de alto custoPlano de SaúdeConvênio

    Por favor, envie a sua foto. Para enviar click abaixo em "Escolher Arquivo" e carregue uma foto de sua preferência.

    Aceito enviar minhas informações para a conclusão do cadastro Biocard

    Please prove you are human by selecting the cup.